『検査のみ』を必要とする患者様に当院の検査機器を活用していただくシステムです。以下の検査機器がご利用できます。

CT （ 64列マルチスライスCT、16列マルチスライスCT ）

MRI（ 3T MRI、1.5T MRI ）

DXA（ 骨塩定量解析 ）

1. 先生方の医療機器の一部としてご活用可能！
2. 放射線科医によるCT・MRIの読影レポートが無料！
3. 費用は検査費用のみ！診断料等は貴施設で算定可能です！

委託契約書の入手は以下の方法です。ご都合の良いものをお選びください。

1. 訪問の際、当院より契約書を持参させていただく。
2. 電話連絡をいただいたうえで、契約書をＦＡＸさせていただく。
3. ホームページから契約書をダウンロードしていただく。

署名・押印のうえ、契約書を当院にいただければ契約は完了です。契約書を患者さまにお渡して、受診時にお持ちいただく方法でも構いません。

【委託契約書のダウンロード】

委託契約書　→　PDFファイル

1. 依頼医さまから、当院の画像検査科直通（tel:0299-85-1173）に検査予約の電話をいただきます。
2. 担当者は予約の空き状況を確認し、予約時間をお伝えさせていただきます。
3. 依頼医さまは、検査依頼書に必要事項をご記入後、患者さまにお持ちいただくか、ＦＡＸ送信していただきます。

※検査依頼書は、ご希望があれば当院からＦＡＸで送信いたします。訪問時の用紙をコピーしてご利用いただいても構いません。また、ホームページからダウンロードもご利用いただけます。 検査の内容によっては、検査依頼票兼情報提供書や問診票について、担当者からご相談のご連絡をさせていただくことがございます。

【委託契約書のダウンロード】

CT　→　（Exel・PDFファイル）ZIP

MRI　→　（Exel・PDFファイル）ZIP

DXA（骨塩定量解析）　→　（Exel・PDFファイル）ZIP

【検査説明用紙のダウンロード】

造影検査をうける方へ 　→　PDFファイル

MRI検査を受けられる方へ　→　PDFファイル

1. 予約日当日は患者さまに「検査依頼書兼情報提供書」(ＦＡＸされていれば不要）、健康保険証、当院の診療券（お持ちであれば）をお持ちになり、 予約時刻の３０分前までに当院の放射線科受付窓口へ超しいただくようにご案内下さい。
2. 検査後、画像データを患者さまにお渡しいたします。（郵送も可能です）
   ※検査画像・ＣＤ－Ｒには当院のＩＤナンバーが印字されます。また、骨密度測定については、結果を印刷した用紙を当日お渡しいたします。

※当院から患者さまへの医療費請求はありません。

• 検査内容を内訳書（請求書）に記載し、翌月5日までに紹介医さまへ送付いたします。
• 紹介医さまは、内訳書に基づき、患者さまへの自己負担金の請求、支払基金・国保連合会への診療報酬請求を行っていただきます。
  ※レセプトには必ず「画診共同」とご記入願います。
• 紹介医さまから当院へ、検査料金を請求月内にお振り込みいただきますようお願いいたします。

【検査料金】

CT	10,200円
MRI	14,500円
骨密度測定
腰椎＋股関節	4,500円
腰椎のみ	3,600円
股関節のみ	1,400円

• CTおよびMRIの検査では、すべて当院の放射線科医による読影レポートを無償でお付けいたします。
• 読影結果は、画像データをお渡しの際に合わせてお渡しいたします。例外として、放射線科医が急遽休みの場合や癌等の主治医の告知が必要なものに関しては、後日に直接依頼医さまへ送付いたします。

放射線科医