自院にない医療機器を必要とする患者様に、当院の検査機器を活用していただくシステムです。以下の検査機器がご利用できます。

CT （ 64列マルチスライスCT、16列マルチスライスCT ）

MRI（ 3T MRI、1.5T MRI ）

DXA（ 骨塩定量解析 ）

1. 先生方の診断の補助の一部としてご活用可能です。
2. 放射線科医によるCT・MRI を必ず読影します。

委託契約書の入手は以下の方法です。ご都合の良いものをお選びください。

1. 訪問の際、当院より契約書を持参させていただく。
2. 電話連絡をいただいたうえで、契約書をＦＡＸさせていただく。
3. ホームページから契約書をダウンロードしていただく。

署名・押印のうえ、契約書を当院にいただければ契約は完了です。契約書を患者さまにお渡して、受診時にお持ちいただく方法でも構いません。

【委託契約書のダウンロード】

委託契約書　→　PDFファイル

1. 依頼医様より当院の医療連携部（TEL:0299-85-1133）に検査予約の電話をいただきます。時間外（17:00）以降は画像検査科直通（TEL:0299-85-1173）に検査予約の電話をいただきます。
2. 担当者が予約の空き状況を確認し、予約時間をお伝えさせていただきます。
3. 依頼施設様は、診療情報提供書兼検査依頼書に必要事項をご記入後、患者さまにお持ちいただくか、FAX送信 (FAX:0299-88-2211）していただきます。

※診療情報提供書兼検査依頼書は、希望があれば当院からFAXで送信いたします。お渡しさせていただいた用紙をコピーしてご利用いただいても構いません。また、ホームページからダウンロードしてご利用いただけます。

※検査の内容によって、診療情報提供書兼検査依頼書や問診票について検査担当者からご相談のご連絡をさせていただくことがございます。

【検査依頼票兼情報提供書のダウンロード】

CT　→　（Exel・PDFファイル）ZIP

MRI　→　（Exel・PDFファイル）ZIP

DXA（骨塩定量解析）　→　（Exel・PDFファイル）ZIP

【検査説明用紙のダウンロード】

検査を受けられる方へ　→　PDFファイル

1. 当日は患者さまに「診療情報提供書兼検査依頼書」の原本、健康保険証、当院診察券（お持ちであれば）をお持ちになり 、予約時刻30分前までに紹介状窓口11番）へお越しいただくようにご案内ください。
2. 検査後に診察を行います。
   画像データは読影結果と併せて依頼施設様へ郵送いたします。
3. 会計にてお支払いをしていただきます。

※検査画像・CD-Rには当院のIDナンバーが印字されます。また、骨密度測定は、結果を印刷した用紙を郵送いたします。

お支払いをしていただきます料金に関しては以下の通りです。

 

【検査料金】　（2020年5月1日現在）

CTおよびMRIの検査では、放射線科医による読影レポートをお付けいたします。
放射線科医が急遽休みの場合や癌等の主治医の告知が必要なものがあるため、依頼施設様へ結果お渡しは郵送を推奨しております。
読影結果は、画像データをお渡しの際に合わせてお渡しいたします。ご希望により、患者様へCD-R等での結果をお渡しの方法も選択可能です。

放射線科医