保険医療機関 書面掲示項目

院内自費項目一覧

2022年1月1日現在

 分　娩金　額 （非課税）
● 分娩料
平日時間内　【8:00～17:59】359,000円
平日時間外　【18:00～21:59、6:00～7:59】374,000円
平日深夜　　【22:00～5:59】384,000円
土曜時間外　【12:00～21:59、6:00～7:59】384,000円
土曜深夜　　【22:00～5:59】394,000円
休日日中　　【8:00～17:59】384,000円
休日時間外　【18:00～21:59、6:00～7:59】404,000円
休日深夜　　【22:00～5:59】414,000円
● 分娩介助料
平日時間内　【8:00～17:59】359,000円
平日時間外　【18:00～21:59、6:00～7:59】369,000円
平日深夜　　【22:00～5:59】379,000円
土曜時間外　【12:00～21:59、6:00～7:59】379,000円
土曜深夜　　【22:00～5:59】389,000円
休日日中　　【8:00～17:59】379,000円
休日時間外　【18:00～21:59、6:00～7:59】399,000円
休日深夜　　【22:00～5:59】409,000円
 項　目金　額 （税込）
弾性ストッキング3,190円
術後腹帯1,100円
ナプキン110～550円
スリッパ220円
清浄綿550円
クリーンコットンA330円
T字帯220円
BOXティッシュ110円
浴衣3,630～4,950円
オムツ220円
クラビクルバンド2,750～4,400円
リブバンド1,540～1,870円
ポリネック4,400円
テニス肘バンド1,100円
Zimmerスリング1,650円
ギプスヒール660円
ウエストニッパー3,300円
ウエストマザー1,210円
バストバンド1,650円
防水シーツ、グッドシーツ1,100円
シェラッターバンド1,650円
 項　目金　額 （税込）
入院生活サービス利用料（1日につき）330円
エンゼルケア5,500円
分　娩金　額 （非課税）
新生児保育管理料（1日につき）12,000円
産褥指導料20,000円
お産セット7,000円
産褥ショーツ1,200円
産褥直後パッド2,700円
 予防接種・検査金　額 （税込）
インフルエンザ4,600円
HCV薬剤耐性変異解析24,024円
 診療録開示金　額 （税込）
カルテ開示手数料3,300円／回
診療録要約3,300円／部
カルテ及び検査記録コピー22円／枚
CD-ROM （画像データ等）1,100円／枚
その他実費
 項　目金　額 （税込）
● 歯科口腔外科 （インプラント）
CT（撮影・診断）38,500円
手術前検査
（コロナPCR・胸部Ｘ線・心電図・感染症・血液検査・肺機能等）		40,700円
インプラント埋入手術（1本）231,000円
骨造成手術　GBR（1本分）
　・ソケットリフト　（片顎1ヵ所）
　・サイナスリフト　（片顎1ヵ所）
55,000円
220,000円
人工材料　吸収性粘膜
　・バイオガイド　（13 × 25　1枚）
　・バイオガイド　（25 × 25　1枚）
　・バイオガイド　（30 × 40　1枚）
22,000円
25,300円
39,600円
骨補填材　バイオス　人工骨（0.25～2g）13,200円～55,000円
テルダーミス　（１枚）12,430円
静脈内鎮静技術料11,000円
全身麻酔技術料　2時間まで
　　　　　　　　以後30分毎		110,000円
27,500円
入院費　大部屋
　　　　個室
　　　　特室		22,000円
26,840円
46,200円
2次手術　（1本）11,000円
プロビジョナル仮歯　　（インプラント部、1本）
　　　　　　　　　　　（ダミー部、1本）　　		24,200円
11,000円
アバットメント・スクリュ―　（1本）88,000円
上部構造　ジルコニア
インプラント部・ダミー部　（1本）		110,000円
● 歯科口腔外科 （抜歯）
矯正の便宜抜歯　小臼歯（1本）　
　　　　　　　　大臼歯（1本）		11,000円
16,500円
16歳未満の埋伏親不知抜歯　（1本）27,500円
 項　目金　額 （税込）
● 証明書・診断書
児童出校許可証明書（指定用紙有）1,100円
妊娠届、車椅子意見書、入浴意見書、おむつ使用証明書、
転医届 証明書（支払・通院日・入院期間・診療報酬点数 ・手術）、
受診状況等診断書、主治医連絡書、職業安定所提出用診断書、
傷病証明書（職安用）、リハビリテーション指示書、
診療情報提供書（里帰り分娩）、支払証明書、
母性健康管理指導事項連絡票		1,100円
診療情報提供書（施設）3,300円
出生証明書、普通診断書（勤務先・警察等提出用）、
診断書（公安委員会・成年後見人等提出用）、
特定疾患（難病）医療給付申請書、復職診断書（証明書）、
在宅福祉サービス診断書、身体障害者施設入所に関する意見書		3,300円
死亡診断書（役所・検案・警察提出用等）、
県民交通災害共済診断書（施術証明書）、
国民年金・厚生年金診断書、重度後遺障害診断書、
小児慢性特定疾患医療意見書、臨床調査個人票		5,500円
生命保険会社提出用診断書（入院証明書・死亡診断書含）、
身体障害者診断書（腎・肢体・心臓・膀胱・直腸等）、
国民 年金・厚生年金診断書（診察・検査・測定を伴うもの）、
自賠責診断書		7,700円
後遺症診断書（自賠責・保険会社）、英文診断書11,000円
● 労災請求書・診断書
休業（補償）給付支給請求書
 　様式第8号〔業務災害用〕
　 様式第16号の6〔通勤災害用〕		2,000円
診断書
　 様式第10号（裏面）〔業務災害用〕
　 様式第16号の7（裏面）〔通勤災害用〕		4,000円
※郵送を希望される場合、書類郵送代として500円（税込）頂きます。

選定療養費

室料差額（一日につき）

● 西棟3階
病室タイプ病室差額料／1日
（税込）		差額料／1日
（税込）		洗面台トイレ
個室30120,000円22,000円〇〇
個室302～3077,000円7,700円〇〇
個室309・3115,000円5,500円――
4人部屋308・310
312～318		――――
治療室（3人）HCU――――
● 東棟3階
病室タイプ病室差額料／1日
（税込）		差額料／1日
（税込）		洗面台トイレ
個室302・3217,000円7,700円〇〇
個室331・3325,000円5,500円――
2人部屋327――――
4人部屋328～330
333～337		――――
治療室（6人）HCU――――
● 西棟4階
病室タイプ病室差額料／1日
（税込）		差額料／1日
（税込）		洗面台トイレ
個室401～4067,000円7,700円〇〇
個室409・4115,000円5,500円――
4人部屋407・408・410
412～418		――――
治療室（3人）HCU――――
● 東棟4階
病室タイプ病室差額料／1日
（税込）		差額料／1日
（税込）		洗面台トイレ
個室427・4285,000円5,500円〇―
個室430・433
435・436		5,000円5,500円――
2人部屋4261,500円1,650円――
4人部屋422～425
431～432		――――
治療室（5人）CCU――――
● 西棟2階
病室タイプ病室差額料／1日
（税込）		差額料／1日
（税込）		洗面台トイレ
個室201～2187,000円7,700円〇〇
4人部屋219～221――――
● 地域包括ケア病棟
病室タイプ病室差額料／1日
（税込）		差額料／1日
（税込）		洗面台トイレ
個室1～3号室7,000円7,700円〇〇
個室5号室20,000円22,000円〇〇
個室6～11号室5,000円5,500円――
2人部屋12～16号室1,500円1,650円――
4人部屋17～19号室――――

室料差額について

  • 個室へご入室の際には、必ず室料差額同意書の記載をお願い致します。
  • 室料差額は暦日の1日の料金となります。24時間分の料金ではありません。
  • 夜間入院されて、翌日退院される場合は、2日分の料金となります。
  • 感染性疾患等、治療上の個室へ隔離が必要な場合には個室代の請求は致しません。
  • 上記室料差額には消費税を含んでおります。
  • 妊娠中の入院及び出産後の入院（異常分娩に伴う入院も含む）における差額ベッド料は非課税となります。

個室を希望される患者へ

  • 入院の際、希望病室タイプをお伺い致しますが、救急指定病院となっている為、ご希望の病室をご用意できないケースがございます。病室の確保ができ次第、再度ご希望を確認の上、ご案内させて頂きますので　予めご了承下さい。 
  • 入院中の病室変更については、病棟スタッフステーション迄お申し出下さい。
入院療養費（180日以降）2,475円/日（7対1入院基本料の15％）

無痛分娩を受けられる方へ

無痛分娩を受けられる患者様は事前に検査が必要となっております。検査項目や費用については下記の内容となっておりますので、ご確認下さい。尚、検査・麻酔の費用は全額患者様負担のため、保険適用外となります。

検査費用については、実施後の返金や無料券（妊婦一般健康診査受診票）への切り替えは致しかねますので、予め御了承下さい。

術前検査項目
末梢血液検査、生化学検査、CRP（C反応性蛋白）
感染症、出血凝固、心電図、尿検査 等
※検査項目については、患者様の状況に応じて変更される場合がございます。

術前検査費用7,000～11,000円
料金表
無痛分娩100,000円
分娩に至らなかった場合
（器材・麻酔代等）		20,000円 (1日につき)
●費用については、あくまでも目安であるため、退院時に追加分が発生することがあります。

項　目金　額
● 検査
心電図1,300円
血液化学検査（10項目以上）1,060円
総蛋白
AST
ALT
総ビリルビン
尿素窒素
クレアチニン
ナトリウム及びクロール
カリウム
CK
アルブミン
LD
γ－ＧＴ
尿酸
アミラーゼ
ALP
グルコース
梅毒血清反応（STS）定性150円
梅毒トレポネーマ抗体定性320円
CRP160円
末梢血液一般検査210円
PT180円
APTT290円
尿中一般物質定性半定量検査260円
HCV抗体定性・定量1,050円
HBs抗原880円
● 判断料
血液学的検査判断料1,250円
生化学的検査（1）判断料1,440円
免疫学的検査判断料1,440円
検体検査管理加算（1）400円
血液採取（静脈）370円
判断料なし6,230円
判断料あり10,760円
● 麻酔手技
硬膜外麻酔（腰部）（2時間まで）8,000円
● 薬剤
アナペイン（1袋）1,070円
フェンタニル（1A）260円
生食20ml（1A）60円
● 材料
携帯型ディスポーザブル注入ポンプ（特殊型）3,0240円
（定価:5,500円）

食事・生活療養費

入院時食事療養費（Ｉ）

当院は管理栄養士により、患者様の疾病・病状・年齢等に適切な栄養量及び内容の食事療養を行っております。また、厚生労働大臣が定める基準による給食を提供しており、管理栄養士によって、適切に管理された給食が、適時（夕食は午後6時以降）・適温で提供されます。

入院時の食事に係る標準負担額（1食につき）
一般／前期・後期高齢者490円
低所得者（Ⅱ）（市町村民税非課税世帯等）
　90日目までの入院230円
　91日目以降の入院（長期該当者）180円
低所得者（Ⅰ）（70歳以上のみ）（老齢福祉年金受給権者）110円
※地域包括ケア病棟（療養病床）に入院する65歳以上の方は入院時食事療養費ではなく、入院時生活療養費に変わります。食事代・居住費・高熱水費が自己負担となります。
65歳未満の方は、一般病棟と同様の負担（1食につき490円）となります。
入院時の生活療養に係る標準負担額（1食につき）
一般1,470円＋370円＜一食あたり490円＞
低所得者Ⅱ690円＋370円＜一食あたり230円＞
低所得者Ⅰ②540円＋370円＜一食あたり180円＞
低所得者Ⅰ①　330円＋   0円＜一食あたり110円＞
※黄マーカー文字が食事療養費の負担額になります。黒字が温度、照明及び給水に関する適切な療養環境に対する一日分の負担額になります。低所得の方に対しては、負担の軽減を図ります。
食事の締切時間
朝食締め切時間　　　　前日　17:30患者さんのご都合により、左記締め切時間以降お食事の提供を中止させて頂いた場合は、食事代をご負担頂きます。予めご了承下さい。
昼食締め切時間　　　　当日　10:00
夕食締め切時間　　　　当日　16:00