院内感染防止対策の基本的な考え方
小山記念病院（以下「当院」という）は、安全で良質な医療の提供を全うするため、全職員が院内感染防止に努める。
院内感染対策の目的は、入院および外来患者とその家族、職員や業務等で来訪する全ての方に対し、感染症の危険を最大限回避し、安全で衛生的な環境を提供することである。感染症予防への方策は、以下の基本理念をもとに策定される。
- 安全で衛生的な医療サービスの提供
- 院内感染症発生の予防と早期発見
- 感染症伝播経路の早期遮断
- 適切な抗菌薬使用の推進
- 院内感染症の原因分析と職員教育への反映
- 院内の他の関連する委員会、および行政機関との緊密な連携
感染防止対策委員会・その他の組織に関する基本的事項
- 感染防止体制の確保及び推進のため「感染防止対策委員会」（以下「委員会」という）を設置する。
- 委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に院内感染防止に関わる業務等の統括・管理を担う部門として「感染制御部」を設置する。
- 施設内感染防止を各部門で実施する体制を整備し、その中心的な役割を担うため、部門横断的に選出される職員で組織される感染制御チーム（以下「ICT」という）を設置する。
- 委員会で決定された方針に基づき、ICT活動が施行される。活動内容に関しては、ICT会議を設置し、この中で、報告・評価等が行われる。また、ICT活動内容および院内感染に関わる状況に関して委員会へ報告される。
感染症発生状況の報告に関する基本方針
院内感染症発生状況は、定期的に下記に定める関係者に報告し、必要な対策を策定・実施する。
- 院内に定める「警告すべき微生物および症状（疾患）」の発生状況については、週報、月報により継続的に把握し、感染防止対策委員会において、定期的に報告される。
- 院内感染症の発生状況を分析、発生動向に合わせて具体的対策を立案し、院内感染症の蔓延の防止を図る。
- 必要な情報の収集は正確かつ迅速に行い、取り扱いに関しては、患者さんおよび職員のプライバシーを尊重し、個人情報保護に留意する。
院内感染発生時の対応に関する基本方針
院内感染症発生時は、感染患者の安全を第一に考慮し、適切な治療が受けられるよう努める。また必要に応じて、関連する患者さんおよび職員等への感染症の伝播を予防するための適切な措置を講ずる。
- 重大な院内感染症発生時は、感染防止対策臨時会議を開催し、構成委員※に報告する。※院長、感染制御部長（議長）、感染管理者、薬剤部長、医療安全推進部長、看護部長、事務長
- 患者さんおよび職員の安全に関連する場合には、医療安全推進部長、医療安全管理者へ報告し、再発防止策の立案に活用する。
- 院内感染症発生時は、院内の感染対策マニュアルに定めた各項に従い、標準予防策と適切な感染経路別予防策に加え、必要に応じて感染患者の隔離予防策を実施する。
- 曝露患者のうち、感染症伝播防止のために隔離あるいはコホーティングを必要とする場合には、当該診療科科長あるいは病棟医長と相談し、適切な措置を講じる。
- ICTは、当該部署および関連する部署の職員に対して、感染対策に関する必要な事項を確認し、適切な感染対策の実施が徹底されるよう努める。
- 上記の感染対策を行ってもなお感染症の制圧ができない場合、あるいは適切かつ安全な医療水準を保つ職員の数を確保できない場合には、患者さんおよび職員の安全を守るために、病棟の運用（新入院・転棟制限）について、院長（あるいは担当の副院長）へ助言する。
- 上記の感染対策を行ってもなお感染症の制圧ができない場合には、院外の専門家に適宜相談、あるいは支援を求める。
その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針
院内療養環境の整備の推進を図る
- 院内の必要な手洗い場所へ液体石けん、ペーパータオル、アルコール手指消毒剤の設置を基本とする。
- 手洗いシンクは手洗い専用とする。
- 廃棄物は法令に従い、正しく分別し、適切に処理するように対策を講じる。
- 病棟の衛生基準を維持し、環境を介した感染症の発生を防止する。
- 衛生的環境を維持すべき設備については、適切に稼働されていることを定期的に点検し、不備があれば速やかに整備する。
除菌工程を確実に実施し、医療物品を介した交差感染を防止する
- 病棟・外来での一次消毒は行わず、中央材料部での一括処理とする。
- 滅菌および消毒の保証を確実にするために、運転および検査記録を行う。
- 単回使用物品は、原則、再使用しない。
- 物品・器械の購入にあたっては、使用、除菌作業、保存・運搬の3つの工程が保障されるよう適切に在庫管理を行い、欠品は速やかに補充する。
抗菌薬の適正処方を推進する
- 抗菌薬マニュアルに準じた治療を推進する。
- 適正使用についての監査とフィードバックを実施する。
- マニュアルは、感染率の変化に従い、適宜更新する。
患者さん、見舞客、職員、訪問者に対する感染対策の指導と実施を推進する
- 基本的な感染対策についての案内の配布や提示を適切に行う。
院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針
委員会で立案した感染対策が適切に遵守されるために、職員に対する感染防止対策研修を通じて周知徹底を図る。また、職員の院内感染に対する意識の向上、業務を遂行する上での技能の習得を図るよう努める。
- 開催は年2回、および必要に応じて適宜追加して行う。
- 全職種を対象とする。
- 研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目）を記録保存する。
- 入職時研修の際に、「院内感染防止対策指針」について説明する。
感染事例報告などの医療にかかわる感染予防を目的とした改善のための方策に関する基本方針
医療に係る感染防止のため、広く感染事例を収集・調査・分析し改善策の策定ならびにその実施状況の評価を行う。報告は本目的のために使用するものであり、報告者がこの報告によりなんら不利益を受けるものではない。
患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
本指針は、当院のホームページに掲載すると共に、患者さんおよび家族様等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
2024年10月7日 更新